ECG en Patología Cardíaca

Trastornos de Conducción Intraventricular

Reflejan una alteración en la propagación del impulso eléctrico a través de las ramas del haz de His y sus fascículos. Se manifiestan principalmente por cambios en la duración y morfología del complejo QRS.

Bloqueos de Rama

Interrupción en rama derecha o izquierda.

Bloqueos Fasciculares

Afectación de fascículos de la rama izquierda.

Bloqueo de Rama Izquierda (BRI)

Interrupción o enlentecimiento significativo de la conducción por la rama izquierda del haz de His.

Criterios ECG Clave:

QRS ≥120 ms (≥140 ms hombres, ≥130 ms mujeres).
Onda R ancha, monofásica, con muescas/empastamientos en I, aVL, V5, V6.
Ausencia de Q septales en I, V5, V6.
Onda S ancha y profunda en V1 (rS o QS).
Tiempo de Pico de Onda R >60 ms en V5, V6.
Cambios ST-T discordantes (opuestos al QRS).

BRI Nuevo + Dolor Torácico: Sospecha alta de IAM, aunque se ha matizado su equivalencia a IAMCEST.

Representación esquemática de morfología QRS en BRI (V1 y V6).

Bloqueo de Rama Derecha (BRD)

Interrupción o enlentecimiento de la conducción por la rama derecha del haz de His.

Criterios ECG Clave:

QRS ≥120 ms.
Patrón rSR', rsR', o RSR' ("orejas de conejo") en V1, V2.
Onda S ancha y empastada en I, aVL, V5, V6.
Tiempo de Pico de Onda R normal en V5, V6; prolongado (>50 ms) en V1.
Cambios ST-T discordantes en V1-V2 (T opuesta a R').

Puede ser un hallazgo en individuos sanos, pero un BRD completo suele tener causa orgánica.

Representación esquemática de morfología QRS en BRD (V1 y V6).

Bloqueos Fasciculares (Hemibloqueos)

Afectan a uno de los fascículos de la rama izquierda: anterior (FAI) o posterior (FPI). El sistema de conducción ventricular se considera trifascicular (rama derecha, FAI, FPI).

Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI)

Desviación del eje a la izquierda (≤ -45°).
Patrón qR en I, aVL.
Patrón rS en II, III, aVF.
QRS usualmente <120 ms si es aislado.

Hemibloqueo Posterior Izquierdo (HBPI)

Desviación del eje a la derecha (≥ +90° o ≥ +120°).
Patrón rS en I, aVL.
Patrón qR en II, III, aVF.
QRS usualmente <120 ms si es aislado.
Excluir otras causas de DED. Es raro aislado.

Bloqueo Bifascicular

Alteración de la conducción en dos de los tres fascículos. Más común: BRD + HBAI.

Significancia Clínica:

No es benigno; asociado a cardiopatía estructural.
Riesgo de progresión a Bloqueo AV Completo (BAVC), especialmente si hay síncope.
BRD + HBAI: Criterios de BRD + criterios de HBAI (Eje Izquierdo ≤ -45°, qR en I/aVL, rS en II/III/aVF).
BRD + HBPI: Criterios de BRD + criterios de HBPI (Eje Derecho ≥ +90°/+120°, rS en I/aVL, qR en II/III/aVF). Menos común, sugiere enfermedad más extensa.

Bloqueo Trifascicular

Término a menudo confuso. Implica disfunción en los tres fascículos.

Definición Clínica Común (Misnomer):

Bloqueo bifascicular (ej. BRD + HBAI) + Bloqueo AV de 1er Grado (PR >200 ms).

Definición Estricta (Verdadero):

Bloqueo AV completo infranodal.
BRD alternante con BRI.
BRD + HBAI alternante con BRD + HBPI.
Bifascicular + HV muy prolongado en EEF.

Alto riesgo de progresión a BAVC en formas verdaderas; manejo según síntomas y nivel de bloqueo.

Bloqueos Auriculoventriculares (AV)

Retraso o interrupción en la transmisión del impulso eléctrico desde las aurículas a los ventrículos. Se analiza la relación entre ondas P y complejos QRS.

1er Grado

PR >200 ms. Todas las P conducen.

2do Grado

Algunas P no conducen (Mobitz I o II).

3er Grado (Completo)

Ninguna P conduce. Disociación AV.

Bloqueo AV de 1er Grado

Criterios ECG:

Intervalo PR consistentemente >0,20 segundos (200 ms).
Cada onda P es seguida por un complejo QRS (conducción 1:1).
QRS usualmente normal (salvo otra alteración).

Generalmente benigno y asintomático. Considerado más un "retraso AV".

Bloqueo AV de 2do Grado: Mobitz I (Wenckebach)

Alteración progresiva de la conducción a través del nodo AV.

Criterios ECG:

Alargamiento progresivo del intervalo PR en latidos sucesivos.
Finalmente, una onda P no se conduce (P bloqueada).
Intervalo PR más corto es el que sigue a la P bloqueada.
Intervalos R-R tienden a acortarse antes de la P bloqueada.
Pausa ventricular < suma de dos intervalos P-P previos.
"Latidos agrupados". Típicamente bloqueo a nivel Nodal AV.

Generalmente benigno, progresión a BAVC rara.

Bloqueo AV de 2do Grado: Mobitz II

Fallo intermitente y abrupto de la conducción AV, sin alargamiento previo del PR.

Criterios ECG:

Intervalo PR constante en latidos conducidos.
Ondas P bloqueadas intermitentemente (sin aviso).
Pausa ventricular = múltiplo del ciclo P-P.
Bloqueo casi siempre infranodal (sistema His-Purkinje).
Frecuentemente asociado a QRS ancho (bloqueo de rama).

Más grave que Mobitz I. Alto riesgo de progresión a BAVC. Generalmente indicación de marcapasos.

Bloqueo AV 2:1 y de Alto Grado

Bloqueo AV 2:1

Una P conducida alterna con una P bloqueada. Difícil diferenciar Mobitz I de II solo con este patrón. Requiere tira larga o Holter.

Bloqueo AV de Alto Grado (Avanzado)

Dos o más ondas P consecutivas no conducidas (ej. 3:1, 4:1). Mayor riesgo y peor pronóstico. Generalmente indicación de marcapasos.

La localización (nodal vs. infranodal) es crítica para pronóstico y manejo.

Bloqueo AV de 3er Grado (Completo - BAVC)

Interrupción total de la conducción entre aurículas y ventrículos. ¡Emergencia!

Criterios ECG:

Disociación AV completa: P y QRS independientes.
Frecuencia auricular (P-P) > frecuencia ventricular (R-R). Ambas regulares.
Intervalo PR completamente variable.
Ritmo de Escape Ventricular:
- Supra-Hisiano (Juncional): QRS estrecho, FC 35-60 lpm. Mejor pronóstico.
- Infra-Hisiano (Ventricular): QRS ancho, FC 20-40 lpm. Peor pronóstico, inestable.

Condición grave, a menudo sintomática. Requiere marcapasos urgente/permanente.

Cardiopatía Isquémica: Isquemia

Desequilibrio aporte/demanda de O₂ al miocardio. Altera la repolarización.

Depresión del ST

≥0.5-1 mm, horizontal o descendente. Sugiere isquemia subendocárdica.

Inversión de Onda T

Profunda, simétrica ("punta de flecha").

Ondas T Hiperagudas

Altas, simétricas, picudas. Signo precoz de IAM.

Síndrome de Wellens: Ondas T bifásicas o invertidas en V2-V3 (sin dolor) indican estenosis crítica de ADA.

Cardiopatía Isquémica: Lesión (IAMCEST/STEMI)

Daño celular miocárdico más severo, potencialmente reversible. Sello electrocardiográfico: Elevación del Segmento ST.

Elevación del Segmento ST (STE):

Nueva STE en el punto J en ≥2 derivaciones contiguas.
Umbrales:
- ≥2 mm (Hombres) o ≥1.5 mm (Mujeres) en V2-V3. (Considerar ≥2.5 mm en Hombres <40 años en V2-V3).
- ≥1 mm en otras derivaciones.
Morfología: Puede ser rectificada, convexa ("en domo", "lápida").
Cambios Recíprocos: Depresión del ST en la pared opuesta a la lesión (aumenta especificidad para IAM).

Indica oclusión coronaria aguda. ¡Reperfusión urgente es prioritaria!

Cardiopatía Isquémica: Necrosis

Muerte celular miocárdica, irreversible. Principal signo ECG: Ondas Q patológicas.

Ondas Q Patológicas:

Duración: ≥0.03-0.04 segundos (30-40 ms, es decir, casi o un cuadrito pequeño).
Profundidad: ≥1 mm o ≥25% de la amplitud de la onda R siguiente en la misma derivación.
Presentes en ≥2 derivaciones contiguas que exploran la misma región miocárdica.
Considerar: Cualquier onda Q en V2-V3 se considera anormal. Ondas Q fisiológicas (pequeñas, estrechas) pueden verse en aVR, a veces en III y V1.

Aparecen típicamente entre 1 y 12 horas después del inicio del IAM. Suelen ser una marca permanente y se asocian a peor pronóstico a largo plazo.

Localización del Infarto por ECG

Las derivaciones que muestran elevación del ST y/o desarrollo de ondas Q patológicas indican la zona del miocardio afectada y, por ende, sugieren la arteria coronaria probablemente ocluida.

Septal

V1, V2 (Ramas septales de la Arteria Descendente Anterior - ADA)

Anteroseptal

V1-V4 (ADA)

Anterior Extenso

V1-V6, DI, aVL (ADA proximal o Tronco Coronario Izquierdo - TCI)

Lateral Bajo

V5, V6 (Ramas de la Arteria Circunfleja - Cx, o diagonales de la ADA)

Lateral Alto

DI, aVL (Ramas de la Cx o primera diagonal de la ADA)

Inferior (Diafragmático)

II, III, aVF (Arteria Coronaria Derecha - CD en 80-85%, o Cx en 15-20%)

Posterior (Dorsal)

Signos indirectos: R alta y depresión ST en V1-V3. Signos directos: STE en V7-V9 (Ramas de Cx o CD)

Ventrículo Derecho (VD)

STE en V1, y especialmente en derivaciones derechas V3R, V4R (CD proximal)

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Presencia de una vía accesoria (VA) anómala que conecta eléctricamente las aurículas y los ventrículos, eludiendo el retraso fisiológico del nodo AV. Esto causa preexcitación ventricular.

Criterios ECG (en ritmo sinusal):

Intervalo PR corto (<120 ms).
Onda Delta: Empastamiento o inscripción lenta al inicio del complejo QRS, que representa la activación ventricular temprana a través de la vía accesoria.
Complejo QRS ancho (>100-120 ms): Es un complejo de fusión, resultado de la activación ventricular tanto por la vía accesoria como por el sistema de conducción normal.
Cambios secundarios en el segmento ST y la onda T (generalmente discordantes con la polaridad principal de la onda Delta y el QRS).
Puede simular patrones de infarto (ondas pseudo-Q) o hipertrofia ventricular (R altas en V1).

Riesgo Clínico: Predisposición a taquiarritmias por reentrada, como la Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (TRAV). Si se desarrolla Fibrilación Auricular o Flutter Auricular, la conducción rápida por la vía accesoria puede llevar a frecuencias ventriculares muy elevadas y degenerar en Fibrilación Ventricular (FV).

Taquicardia Supraventricular (TSV)

Grupo de taquiarritmias que se originan por encima de la bifurcación del Haz de His (es decir, en las aurículas o en el nodo AV). Generalmente presentan una frecuencia cardíaca >100 lpm (típicamente 150-220 lpm).

Características Generales

Complejo QRS estrecho (<120 ms) en la mayoría de los casos (indica activación ventricular a través del sistema His-Purkinje normal).
Ritmo usualmente regular.
La relación y morfología de la onda P con el complejo QRS es clave para el diagnóstico diferencial.

TRNAV (Reentrada Nodal AV)

Es la TSV paroxística más común. El circuito de reentrada está confinado al nodo AV. Las ondas P retrógradas suelen estar ocultas dentro del QRS o aparecen inmediatamente después como una pseudo R' en V1 o una pseudo S en derivaciones inferiores.

TRAV (Reentrada AV por Vía Accesoria)

Implica una vía accesoria (como en WPW). Ortodrómica: QRS estrecho, conducción anterógrada por nodo AV y retrógrada por VA (P retrógrada visible después del QRS). Antidrómica: QRS ancho, conducción anterógrada por VA (preexcitado) y retrógrada por nodo AV.

Taquicardia Auricular (TA)

Originada por un foco ectópico o un circuito de reentrada en las aurículas. Las ondas P tienen una morfología diferente a las sinusales y preceden a cada QRS. El intervalo RP suele ser largo.

Taquicardia Ventricular (TV)

Arritmia originada en los ventrículos. Se define como ≥3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥100-120 lpm. Es una arritmia potencialmente grave que puede comprometer la hemodinamia.

Criterios ECG Sugestivos de TV (en taquicardia de QRS ancho):

Complejo QRS Ancho (≥120 ms, a menudo >140-160 ms) y morfología bizarra.
Disociación Auriculoventricular (AV): Ondas P y complejos QRS independientes. Es un signo muy específico pero no siempre visible.
Latidos de Captura: Un complejo QRS estrecho (de origen sinusal o supraventricular) que aparece prematuramente en medio de la taquicardia de QRS ancho.
Latidos de Fusión: Un complejo QRS con morfología intermedia entre un latido sinusal y un latido de la TV, resultado de la activación ventricular simultánea desde arriba y desde el foco ventricular.
Concordancia Precordial (todos los QRS en V1-V6 son predominantemente positivos o predominantemente negativos).
Intervalo desde el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S (R-S) >100 ms en alguna derivación precordial.
Morfologías específicas de QRS que sugieren TV (criterios de Brugada, Vereckei).
Eje QRS extremo (cuadrante noroeste: -90° a -180°).

Diferenciar TV de TSV con conducción aberrante (QRS ancho por bloqueo de rama preexistente o funcional) es crucial y a veces difícil. En caso de duda, una taquicardia de QRS ancho debe ser tratada como TV hasta que se demuestre lo contrario.

Fibrilación Auricular (FA)

Es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica. Se caracteriza por una activación auricular caótica, rápida y desorganizada, resultando en una pérdida de la contracción auricular efectiva.

Criterios ECG:

Intervalos R-R totalmente irregulares (ritmo "irregularmente irregular").
Ausencia de ondas P discernibles y consistentes.
Presencia de ondas "f" (fibrilatorias): oscilaciones rápidas y de baja amplitud de la línea de base, especialmente visibles en V1. Su frecuencia es típicamente de 350-600 por minuto. Pueden ser gruesas o finas.
Complejo QRS usualmente estrecho, a menos que exista un bloqueo de rama preexistente, conducción aberrante (fenómeno de Ashman) o conducción por una vía accesoria (WPW).

La FA se asocia con un alto riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) tromboembólico. Requiere estratificación del riesgo (ej. CHA₂DS₂-VASc) y consideración de anticoagulación crónica.

Flutter (Aleteo) Auricular

Arritmia supraventricular causada por un circuito de macro-reentrada en las aurículas, más comúnmente en la aurícula derecha alrededor del istmo cavotricuspídeo. Resulta en una activación auricular organizada y rápida.

Criterios ECG:

Presencia de ondas "F" (de flutter) regulares, con una morfología característica en "dientes de sierra", especialmente visibles en derivaciones inferiores (II, III, aVF) y V1.
Frecuencia auricular rápida y regular, típicamente alrededor de 250-350 lpm (comúnmente ~300 lpm).
Conducción auriculoventricular (AV) que suele ocurrir con un bloqueo fisiológico (ej. 2:1, 3:1, 4:1, o variable). Una conducción 2:1 con frecuencia auricular de 300 lpm resulta en una frecuencia ventricular regular de 150 lpm, lo cual debe hacer sospechar flutter.
Ritmo ventricular puede ser regular (si el bloqueo AV es fijo) o irregular (si el bloqueo AV es variable).
Ausencia de una línea isoeléctrica clara entre las ondas F en las derivaciones donde son más evidentes.

Al igual que la FA, el flutter auricular conlleva un riesgo tromboembólico y a menudo requiere anticoagulación. El tratamiento definitivo puede incluir la ablación por catéter del istmo cavotricuspídeo.

Fibrilación Ventricular (FV)

Arritmia caótica y letal caracterizada por una actividad eléctrica ventricular totalmente desorganizada, sin contracciones ventriculares efectivas. Es una causa de paro cardíaco y requiere intervención inmediata.

Criterios ECG:

Actividad eléctrica caótica, irregular en forma, amplitud y duración.
Ausencia de ondas P, complejos QRS y ondas T identificables. Solo se observan oscilaciones irregulares.
Frecuencia "aparente" muy rápida e irregular (generalmente >150-500 por minuto).
Se distingue entre FV gruesa (oscilaciones de mayor amplitud, >3 mm, que puede tener mejor pronóstico con desfibrilación temprana) y FV fina (oscilaciones de baja amplitud, <3 mm, que puede ser más difícil de revertir y a veces confundirse con asistolia).

Requiere Reanimación Cardiopulmonar (RCP) inmediata y desfibrilación eléctrica urgente.

Conclusión y Puntos Clave

Resumen Final

El ECG es vital, pero siempre debe correlacionarse con la presentación clínica del paciente.
La estandarización en la técnica y los criterios de interpretación son fundamentales para la precisión diagnóstica.
Los trastornos de conducción (bloqueos de rama, fasciculares y auriculoventriculares) se manifiestan con patrones ECG específicos que reflejan la alteración en la propagación del impulso.
La cardiopatía isquémica produce un espectro de cambios electrocardiográficos (isquemia, lesión, necrosis) que son evolutivos y cruciales para el diagnóstico y manejo del síndrome coronario agudo.
Las arritmias como la TSV, TV, FA, Flutter Auricular y FV se diagnostican mediante un análisis cuidadoso del ritmo, la frecuencia, la morfología del QRS y la actividad auricular.
Una sólida comprensión de la electrofisiología cardíaca subyacente es esencial para una interpretación precisa del ECG.

La práctica constante y el estudio continuo son esenciales para dominar la electrocardiografía en el contexto de la patología cardíaca.