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Cascada de la Coagulación

Una guía visual unificada de los mecanismos de hemostasia, su regulación, pruebas, patologías y farmacología asociada.

¿Qué es la Cascada de la Coagulación?

La cascada de la coagulación es una serie de reacciones enzimáticas complejas que ocurren en la sangre como respuesta a una lesión vascular. Su objetivo principal es formar un coágulo de fibrina estable para detener el sangrado (hemostasia). Este proceso involucra múltiples factores de coagulación, proteínas, iones de calcio y es crucialmente dependiente de la presencia de superficies fosfolipídicas (principalmente de las plaquetas activadas).

Aunque se estudia clásicamente en vías (intrínseca, extrínseca y común) para mayor claridad, es un proceso interconectado y finamente regulado. Es importante notar que el modelo de cascada es una representación simplificada; el modelo celular de la coagulación, que se detalla más adelante, ofrece una perspectiva más fisiológica de cómo estas reacciones ocurren in vivo.

Flujo de la Cascada de Coagulación

Vía Intrínseca

Factor XII (Hageman)
Contacto con colágeno, calicreína, CAPM
Factor XIIa
Factor XI
Activado por XIIa
Factor XIa
Factor IX
Activado por XIa
K
Factor IXa
+ F VIIIa, Ca2+, FL
K PC/S (FVIIIa)
Complejo Diezasa Intrínseco
(IXa + VIIIa + Ca2+ + FL)

Vía Extrínseca

Factor Tisular (FT)
Lesión celular
+
Factor VII
Ca2+
K
Complejo FT-Factor VIIa
Ca2+
K
Complejo Diezasa Extrínseco
(VIIa + FT + Ca2+)

Vía Común

Ambas vías activan el Factor X, iniciando la Vía Común:

Factor X
K
Factor Xa
+ Factor Va, Ca2+, FL
K AT PC/S (FVa)
Complejo Protrombinasa
(Xa + Va + Ca2+ + FL)
Protrombina (II)
K
Trombina (IIa)
K AT

Trombina (IIa) - Funciones Clave:

  • Fibrinógeno → Fibrina
  • Activa Factores V, VIII, XI, XIII
  • Estimula agregación plaquetaria
  • Activa Proteína C (feedback negativo)
Fibrinógeno (I)
Soluble
Fibrina (Ia)
Monómero insoluble
(Por Factor XIIIa, Ca2+)
Coágulo de Fibrina Estable
Entrecruzada

Disolución del Coágulo (Fibrinólisis)

Una vez que el vaso sanguíneo ha sanado, el coágulo de fibrina debe ser eliminado.

Plasminógeno
Inactivo, presente en el plasma
(Activado por tPA, uPA)
Plasmina
Enzima activa
Degradación del Coágulo de Fibrina
Produciendo Productos de Degradación de la Fibrina (PDFs)

Pruebas de Laboratorio Relevantes

Estas pruebas ayudan a evaluar la integridad de la cascada de coagulación.

Tiempo de Protrombina (TP / PT) e INR

Evalúa: La vía extrínseca y la vía común (Factores VII, X, V, II y Fibrinógeno).

Uso Clínico:

  • Monitorización de terapia anticoagulante oral con antagonistas de Vitamina K (ej. warfarina), usando el INR (International Normalized Ratio).
  • Detección de deficiencias de factores de la vía extrínseca/común.
  • Evaluación de la función hepática (ya que el hígado sintetiza estos factores).

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TPTa / aPTT)

Evalúa: La vía intrínseca y la vía común (Factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y Fibrinógeno).

Uso Clínico:

  • Monitorización de terapia anticoagulante con heparina no fraccionada.
  • Detección de deficiencias de factores de la vía intrínseca/común (ej. hemofilias).
  • Investigación de inhibidores de la coagulación (ej. anticoagulante lúpico).

Modelo Celular de la Coagulación

El modelo celular ofrece una perspectiva más integrada y fisiológica de la hemostasia in vivo, enfatizando el papel de las superficies celulares. Se divide en tres fases:

1. Iniciación

En células con Factor Tisular (FT) expuesto. FT + FVIIa activan pequeñas cantidades de FIX y FX, generando trazas de Trombina (IIa).

➔

2. Amplificación

La Trombina inicial activa Plaquetas, cofactores FV y FVIII, y FXI. Prepara la superficie plaquetaria.

➔

3. Propagación

En la superficie de plaquetas activadas. FXIa activa FIX. Complejo Diezasa (FIXa+FVIIIa) y Protrombinasa (FXa+FVa) generan una "explosión de Trombina", llevando a la formación masiva de Fibrina.

El modelo celular destaca que la coagulación es un proceso dinámico y localizado, altamente dependiente de las superficies celulares que orquestan las interacciones entre los factores de coagulación.

Correlaciones Clínicas y Patologías

Las alteraciones en los factores de coagulación o en sus reguladores pueden llevar a trastornos hemorrágicos (sangrado excesivo) o trombóticos (formación inadecuada de coágulos).

Hemofilia A

Causada por una deficiencia o disfunción del Factor VIII. Es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X. Conduce a sangrados espontáneos o prolongados, especialmente en articulaciones y músculos.

Factor Clave: Factor VIII ↓ Prueba(s) Típica(s): TPTa ↑

Hemofilia B (Enfermedad de Christmas)

Causada por una deficiencia o disfunción del Factor IX. También es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X, con manifestaciones clínicas similares a la Hemofilia A.

Factor Clave: Factor IX ↓ Prueba(s) Típica(s): TPTa ↑

Enfermedad de Von Willebrand (EvW)

El trastorno hemorrágico hereditario más común, causado por deficiencia/anormalidad del Factor de Von Willebrand (FvW). El FvW es crucial para la adhesión plaquetaria y para transportar/proteger al FVIII. Síntomas de sangrado mucocutáneo.

Factor Clave: FvW ↓ (y secundariamente FVIII ↓) Prueba(s) Típica(s): TPTa puede ser ↑, Pruebas FvW específicas

Deficiencia de Vitamina K

La Vitamina K es esencial para la síntesis funcional de los factores II, VII, IX, X y proteínas C y S. Su deficiencia resulta en tendencia al sangrado.

Factores Clave: FII ↓, FVII ↓, FIX ↓, FX ↓ (Proteínas C, S ↓) Prueba(s) Típica(s): TP/INR ↑, TPTa puede ser ↑

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Síndrome complejo con activación sistémica masiva de la coagulación, formando microtrombos y consumiendo factores/plaquetas, lo que paradójicamente puede causar sangrado severo. Secundaria a condiciones graves.

Mecanismo: Consumo generalizado de factores y plaquetas Prueba(s) Típica(s): TP ↑, TPTa ↑, Plaquetas ↓, Fibrinógeno ↓, Dímero-D ↑↑

Esta no es una lista exhaustiva, pero ilustra cómo el conocimiento de la cascada de coagulación es fundamental para entender, diagnosticar y tratar diversos trastornos hematológicos.

Intervenciones Farmacológicas: Anticoagulantes

Diversos fármacos se utilizan para modular la cascada de coagulación, principalmente para prevenir o tratar eventos trombóticos.

Antagonistas de la Vitamina K (AVK)

Ejemplo: Warfarina.

Mecanismo: Inhiben la Vitamina K epóxido reductasa, impidiendo la síntesis funcional de factores K-dependientes.

Diana: 🚫 Síntesis de FII, FVII, FIX, FX, Proteínas C y S

Usos Comunes: Prevención/tratamiento de TEV, FA, válvulas cardíacas. Monitorización con INR.

Heparinas

Tipos: Heparina No Fraccionada (HNF) y Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM).

Mecanismo: Potencian la Antitrombina (AT).

Diana: AT ➕ ➔ 🚫 FIIa y FXa (HBPM > FXa)

Usos Comunes: Profilaxis/tratamiento de TEV, SCA. Monitorización de HNF con TPTa.

Inhibidores Directos de la Trombina (IDT)

Ejemplo: Dabigatrán (oral).

Mecanismo: Se unen directamente e inhiben la Trombina.

Diana: 🚫 Directo sobre FIIa (Trombina)

Usos Comunes: Prevención de ACV en FA no valvular, tratamiento de TEV.

Inhibidores Directos del Factor Xa (IDOX)

Ejemplos: Rivaroxabán, Apixabán.

Mecanismo: Se unen directamente e inhiben el Factor Xa.

Diana: 🚫 Directo sobre FXa

Usos Comunes: Prevención de ACV en FA no valvular, profilaxis/tratamiento de TEV.

La elección del anticoagulante depende de la indicación clínica, las características del paciente y el perfil de riesgo/beneficio.

Otras Intervenciones: Antiagregantes Plaquetarios

Aunque no actúan directamente sobre los factores de la cascada de coagulación, los antiagregantes plaquetarios son cruciales en la prevención de trombos, especialmente arteriales, al inhibir la función plaquetaria.

Aspirina (Ácido Acetilsalicílico)

Mecanismo: Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 (COX-1) en las plaquetas, bloqueando la producción de Tromboxano A2 (un potente activador plaquetario y vasoconstrictor).

Diana: 🚫 COX-1 ➔ 🚫 Tromboxano A2

Usos Comunes: Prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ACV isquémico).

Inhibidores del Receptor P2Y12

Ejemplos: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor.

Mecanismo: Bloquean el receptor P2Y12 en la superficie plaquetaria, impidiendo la activación y agregación plaquetaria inducida por ADP.

Diana: 🚫 Receptor P2Y12 plaquetario

Usos Comunes: Prevención de eventos trombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo, post-stent coronario.

Contexto Ampliado y Regulación

La cascada de la coagulación es vital para prevenir la pérdida excesiva de sangre. Sin embargo, debe estar finamente regulada para evitar consecuencias adversas:

  • Una coagulación deficiente puede llevar a hemorragias.
  • Una coagulación excesiva puede causar trombosis (formación de coágulos peligrosos en los vasos sanguíneos).

Mecanismos de Regulación:

Existen múltiples mecanismos anticoagulantes naturales que controlan y limitan la cascada:

  • Antitrombina (AT): Principal inhibidor de la Trombina (IIa) y el Factor Xa. Su actividad es potenciada por la heparina.
  • Sistema de Proteína C y Proteína S: La Trombina, al unirse a la trombomodulina en las células endoteliales, activa la Proteína C. La Proteína C activada, junto con su cofactor Proteína S (ambas Vitamina K dependientes), inactiva los Factores Va y VIIIa.
  • Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (TFPI): Inhibe el complejo Factor Tisular-Factor VIIa y también el Factor Xa.

Factores Clave Adicionales:

  • Plaquetas: Son fundamentales. Proporcionan la superficie fosfolipídica (FL) necesaria para la formación de los complejos enzimáticos (Diezasa y Protrombinasa), acelerando drásticamente las reacciones. También participan en la hemostasia primaria formando el tapón plaquetario inicial.
  • Vitamina K: Esencial para la síntesis hepática funcional de los factores II (Protrombina), VII, IX, X, así como de las proteínas anticoagulantes C y S. La deficiencia de Vitamina K o el uso de antagonistas (ej. warfarina) afecta la coagulación. (Indicado con K en el diagrama).
  • Calcio (Ca2+): Requerido en múltiples pasos de la cascada, facilitando la unión de los factores de coagulación a las superficies fosfolipídicas.

La fibrinólisis, como se muestra arriba, es el proceso que disuelve el coágulo una vez que el tejido ha sanado, restaurando el flujo sanguíneo normal.