Cetoacidosis Diabética

La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones agudas más graves de la diabetes mellitus, constituyendo una emergencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se define clásicamente por una triada bioquímica: hiperglucemia, cetosis (resultante en cetonemia y/o cetonuria significativa) y acidosis metabólica. Esta alteración metabólica compleja es la consecuencia directa de una deficiencia grave, ya sea absoluta o relativa, de insulina circulante, que se acompaña de un incremento concomitante en los niveles de hormonas contrarreguladoras, tales como el glucagón, las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), el cortisol y la hormona del crecimiento.

La comprensión de esta definición es fundamental, ya que cada componente de la tríada tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas directas. La deficiencia de insulina impide la utilización adecuada de la glucosa por los tejidos periféricos y falla en suprimir la producción hepática de glucosa y la lipólisis, mientras que el exceso de hormonas contrarreguladoras exacerba estos procesos, conduciendo a la producción descontrolada de glucosa y cuerpos cetónicos. El reconocimiento temprano de esta condición, basado en una definición clara, es el primer paso crítico hacia un manejo exitoso y la prevención de la morbimortalidad asociada.

El diagnóstico de la CAD se basa en criterios de laboratorio específicos que han evolucionado con el tiempo, buscando mayor precisión y aplicabilidad clínica. Las guías más recientes de organizaciones internacionales como la American Diabetes Association (ADA), la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) y las Joint British Diabetes Societies (JBDS) reflejan este avance.

La evolución de estos criterios diagnósticos refleja un entendimiento más profundo de la heterogeneidad de la CAD.

La CADE es una variante importante de la CAD que se caracteriza por la presencia de cetosis y acidosis metabólica con niveles de glucosa en sangre inferiores a los umbrales clásicos, típicamente <200-250 mg/dL (<11.1-13.9 mmol/L). Se estima que la CADE puede presentarse en aproximadamente el 10% de los pacientes con CAD.

Causas Comunes de CADE:

• Uso de inhibidores del SGLT2 (iSGLT2).
• Embarazo.
• Ingesta reducida de carbohidratos o ayuno prolongado.
• Consumo de alcohol.
• Enfermedad hepática crónica.

La clasificación de la severidad de la CAD es vital para determinar el nivel de cuidados que requiere el paciente, la agresividad del monitoreo y la anticipación de posibles complicaciones.

Clasificación de la ADA (basada en consenso previo):

• Leve: pH arterial 7.25-7.30; HCO3- 15-18 mEq/L; Anion Gap >10; Estado mental: Alerta.
• Moderada: pH arterial 7.00-<7.24; HCO3- 10-<15 mEq/L; Anion Gap >12; Estado mental: Alerta/Somnoliento.
• Severa: pH arterial <7.00; HCO3- <10 mEq/L; Anion Gap >12; Estado mental: Estupor/Coma.

Criterios de Severidad según JBDS:

• Cetonas en sangre (BHB) >6 mmol/L.
• Niveles de bicarbonato <5 mmol/L.
• pH venoso <7.1.
• Hipokalemia al ingreso (<3.5 mmol/L).
• Escala de Coma de Glasgow (GCS) <12.
• Saturación de oxígeno <92% en aire ambiente.
• Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
• Anion Gap >16.

El informe de consenso de la ADA de 2024 también utiliza los niveles de BHB para la estratificación de la severidad (BHB ≤6 mmol/L para leve/moderada y BHB >6 mmol/L para severa).

Tabla Resumen: Criterios Diagnósticos y Severidad (Adultos)

Nota: Esta tabla combina criterios. Consultar protocolos institucionales.

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda y grave de la diabetes mellitus con una epidemiología que ha mostrado cambios significativos en las últimas décadas.

Incidencia y Prevalencia

Históricamente, la CAD se consideraba casi exclusiva de la DM1. Actualmente, hasta un tercio de los adultos con CAD pueden tener DM2, usualmente desencadenada por estrés severo. La CAD es frecuentemente la forma de presentación inicial de la DM1 (15-20% adultos, 30-40% niños). Se ha observado un incremento en la incidencia de CAD durante la pandemia de COVID-19.

Tasas de Mortalidad y Factores Asociados

La mortalidad general ha disminuido a <1-2% en centros con experiencia. Sin embargo, en pacientes de edad muy avanzada o con comorbilidades graves, puede ascender al 5-9%. En la población pediátrica, el edema cerebral es una de las principales causas de mortalidad.

Factores de Riesgo Comunes para Desarrollar CAD

• Control glucémico deficiente crónico (HbA1c elevada).
• Estatus socioeconómico bajo.
• Presencia de condiciones psiquiátricas.
• Omisión de dosis de insulina o manejo inadecuado (causa más frecuente en diabéticos conocidos).

Causas Desencadenantes Más Frecuentes

• Infecciones (35-40% de los casos).
• Omisión o manejo inadecuado de la insulina (20-30%).
• Debut diabético (20-30%).
• Estrés fisiológico agudo (IAM, ACV, pancreatitis).
• Fármacos (iSGLT2, corticosteroides).
• Abuso de sustancias.
• Embarazo.
• Infección por COVID-19.

La CAD es el resultado de una profunda alteración del metabolismo intermediario, desencadenada por un desequilibrio hormonal fundamental: la deficiencia de insulina y el exceso de hormonas contrarreguladoras.

Desequilibrio Hormonal Central

Deficiencia de Insulina (Absoluta o Relativa): Evento primario. Disminuye captación de glucosa, reduce glucogénesis y lipogénesis, y falla en suprimir producción hepática de glucosa y lipólisis.

Exceso de Hormonas Contrarreguladoras: Aumento de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. La elevada relación glucagón/insulina es un motor clave.

---

Alteraciones Metabólicas Clave

Este entorno hormonal alterado conduce a tres procesos metabólicos principales:

1. Hiperglucemia: Resulta del aumento de la producción hepática de glucosa y la disminución de la utilización periférica de glucosa.

2. Lipólisis y Cetogénesis: La falta de insulina desencadena lipólisis masiva. Los Ácidos Grasos Libres (AGL) son captados por el hígado. La disminución de malonil-CoA facilita la entrada de AGL en la mitocondria, donde la β-oxidación genera exceso de Acetil-CoA, desviado a cetogénesis (BHB, AcAc, Acetona). BHB es el predominante.

3. Acidosis Metabólica: BHB y AcAc liberan H+, consumen HCO3-, causando acidosis metabólica con anión gap elevado.

4. Deshidratación y Desequilibrios Electrolíticos: Diuresis Osmótica por glucosuria arrastra agua y electrolitos. Déficit de agua ~100 ml/kg. La deshidratación disminuye TFG, empeorando hiperglucemia y acidosis.

Consecuencias Sistémicas de la Acidosis Severa

• Cardiovascular: Altera contractilidad, vasodilatación.
• Resistencia a la Insulina: La acidosis la empeora.
• Transporte de Oxígeno: Afecta curva de disociación de oxihemoglobina.
• Respiratorio: Respiración de Kussmaul.
• Metabolismo Celular: Inhibición enzimática.

La presentación clínica de la CAD es variable, pero ciertos signos y síntomas son característicos y suelen desarrollarse con relativa rapidez, a menudo en menos de 24 horas.

Signos y Síntomas Típicos

Síntomas de Hiperglucemia y Deshidratación:

• Poliuria (micción excesiva).
• Polidipsia (sed intensa).
• Debilidad, fatiga y malestar general.
• Pérdida de peso.
• Sequedad de boca y piel.

Síntomas de Cetosis y Acidosis:

• Náuseas y vómitos (muy comunes).
• Dolor abdominal (frecuente, puede simular abdomen agudo).
• Respiración de Kussmaul (profunda y rápida, compensatoria).
• Aliento cetónico o afrutado (olor a manzanas podridas o quitaesmalte).

Alteración del Estado Mental:

• Variable, desde confusión leve hasta estupor o coma.
• Se correlaciona más estrechamente con el grado de hiperosmolaridad sérica efectiva (típicamente >320 mOsm/kg).

Hallazgos al Examen Físico

• Signos de Deshidratación: Mucosas secas, turgencia de piel disminuida, ojos hundidos.
• Signos Vitales: Taquicardia, hipotensión (ortostática o supina), taquipnea/Kussmaul. La temperatura puede ser normal, baja o elevada (fiebre debe hacer sospechar infección).
• Estado Neurológico: Evaluar nivel de conciencia (GCS o AVPU).
• Aliento: Olor afrutado.
• Otros: Enrojecimiento facial. Examen abdominal puede revelar dolor.

Evaluación Inicial en el Servicio de Urgencias (ABCDE)

• A (Airway - Vía Aérea): Asegurar permeabilidad. Considerar protección si GCS bajo o vómitos incoercibles (SNG, intubación con cautela).
• B (Breathing - Respiración): Evaluar frecuencia, patrón, SatO2. Administrar O2 si hipoxemia.
• C (Circulation - Circulación): Evaluar estado hemodinámico. Obtener acceso IV (x2, grueso calibre). Iniciar fluidoterapia agresiva si shock.
• D (Disability - Déficit Neurológico): GCS, glucemia capilar ¡YA!
• E (Exposure/Environment - Exposición y Entorno): Exposición completa, buscar focos infecciosos, medir temperatura.

El diagnóstico de la CAD se basa en la combinación de la sospecha clínica y la confirmación mediante pruebas de laboratorio.

Pruebas de Laboratorio Iniciales y su Interpretación

• Glucemia Capilar y Sérica: Usualmente >250 mg/dL (o ≥200 mg/dL con historia de DM según ADA 2024). Recordar CADE.
• Cetonas: BHB Sérico/Capilar (≥3.0 mmol/L) es el método de elección. Cetonas Urinarias (≥2+) son menos precisas.
• Gases en Sangre (Venosos preferibles): pH <7.3, HCO3- <18 mmol/L (ADA 2024).
• Electrolitos Séricos: Calcular Na+ corregido. K+ (¡CRÍTICO!, siempre déficit total). Cl-, Mg2+, P.
• Función Renal (BUN/Urea, Creatinina): Generalmente elevados.
• Osmolaridad Sérica Calculada: Usualmente elevada.
• Anión Gap (AG) Calculado: Típicamente elevado (>12 mEq/L).
• Hemograma Completo (HC): Común leucocitosis de estrés.
• Lactato Sérico: Descartar acidosis láctica.

Estudios Adicionales Según Sospecha Clínica

• ECG: Evaluar isquemia, desequilibrios de K+.
• Radiografía de Tórax: Sospecha neumonía/edema pulmonar.
• Análisis de Orina y Urocultivo: Investigar ITU.
• Hemocultivos: Si fiebre/sepsis.
• Amilasa y Lipasa: Si dolor abdominal severo.
• HbA1c: Control glucémico previo.

Diagnóstico Diferencial de Cetosis y Acidosis Metabólica

Considerar: Cetoacidosis Alcohólica (CAA), Cetosis de Ayuno, Acidosis Láctica, Ingesta de Tóxicos, Acidosis Hiperclorémica, Insuficiencia Renal Crónica.

El manejo exitoso de la CAD se fundamenta en una serie de principios terapéuticos interrelacionados.

Objetivos Primarios del Tratamiento

1. Restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular.
2. Corregir la hiperglucemia y la hiperosmolaridad de manera gradual.
3. Suprimir la cetogénesis y corregir la acidosis metabólica.
4. Corregir los desequilibrios electrolíticos (especial atención al potasio).
5. Identificar y tratar los factores precipitantes.
6. Evitar complicaciones iatrogénicas (hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral).

Nivel de Atención Requerido (Según Severidad)

• CAD Leve a Moderada: Sala de observación de urgencias o planta general.
• CAD Severa: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidad de Alta Dependencia (HDU).

Monitorización Continua y Reevaluación

Esencial una monitorización meticulosa de múltiples parámetros.

La reposición de líquidos es la intervención inicial más crítica. Objetivos: restaurar volumen intravascular, reponer déficit de agua libre, mejorar función renal, reducir hiperosmolaridad y hormonas contrarreguladoras.

Tipo de Fluidos

• Elección Inicial (Resucitación): NaCl 0.9% (solución salina isotónica).
• Mantenimiento/Reemplazo Posterior:
  • Si Na+ corregido alto/normal: NaCl 0.45% (solución salina al medio normal).
  • Si Na+ corregido bajo: Continuar con NaCl 0.9%.
  • Soluciones Balanceadas (Ringer Lactato, Plasmalyte): Alternativa para reducir riesgo de acidosis hiperclorémica.

Volumen y Velocidad de Infusión (Adultos - Ejemplo ADA/JBDS)

Fases del Tratamiento:

Volumen y Velocidad de Infusión (Pediátrico - Ejemplo ISPAD 2022)

• Resucitación Inicial: Bolo de 10-20 ml/kg de NaCl 0.9% en 20-30 minutos. Puede repetirse con precaución.
• Reemplazo Posterior: Déficit restante + mantenimiento se reponen lentamente durante 24-48 horas. Tasa total no exceder 1.5-2 veces tasa de mantenimiento habitual.

Adición de Dextrosa a los Fluidos IV

Cuando glucosa desciende a ≈200-250 mg/dL, añadir Dextrosa 5-10% para permitir continuar infusión de insulina sin causar hipoglucemia.

La insulina es el tratamiento definitivo para revertir los procesos metabólicos de la CAD.

Objetivo Principal

Suprimir la lipólisis y la cetogénesis hepática, y secundariamente, facilitar la utilización periférica de glucosa. "Cerrar el grifo de las cetonas" es más importante que normalizar la glucosa rápidamente.

Tipo de Insulina e Inicio

• Tipo: Insulina regular humana por infusión intravenosa continua (IVII).
• Inicio: ¡SOLO si K+ sérico >3.3 mmol/L! En niños, 1h después de iniciar fluidos. Generalmente sin bolo IV inicial.

Dosis de Infusión y Objetivos

• Dosis Estándar: 0.1 unidades/kg/hora. (Considerar 0.05 U/kg/h en CAD leve o alta sensibilidad).
• Objetivo Descenso Glucosa: 50-75 mg/dL/hora.
• Objetivo Descenso BHB / Aumento HCO3-: BHB: ≈0.5 mmol/L/h. HCO3-: ≈3 mmol/L/h.

Ajustes y Continuación de Basal

• Si no hay respuesta adecuada: Asegurar hidratación, aumentar tasa de insulina.
• Si glucosa desciende a ≈200-250 mg/dL: Añadir Dextrosa 5-10% a fluidos. NO suspender insulina. Reducir tasa de insulina si es necesario.
• Si glucosa desciende muy rápido (>100 mg/dL/h): Reducir tasa de insulina. Asegurar dextrosa IV.
• Continuar análogos de insulina basal del paciente si los usaba previamente.

La corrección de los desequilibrios electrolíticos es esencial, siendo el potasio el de mayor preocupación.

Potasio (K+)

• Déficit Corporal Total: Siempre presente (3-5 mEq/kg), aunque K+ sérico inicial variable.
• Objetivo Terapéutico: Mantener K+ sérico entre 4.0 y 5.0 mEq/L (o 3.5-5.5 mmol/L).
• Protocolo de Reemplazo:
  • Si K+ inicial <3.3 mEq/L: NO INSULINA. Administrar K+ IV (20-40 mEq/h) hasta K+ >3.3 mEq/L.
  • Si K+ inicial 3.3-5.5 mEq/L: Añadir 20-40 mEq K+/L fluido IV desde inicio.
  • Si K+ inicial >5.5 mEq/L: NO K+ inicialmente. Reevaluar c/1-2h. Iniciar reposición cuando K+ descienda.
• Formas de Potasio: Cloruro de potasio (KCl) es común. Fosfato de potasio si hipofosfatemia severa.

Bicarbonato (HCO3-)

• Uso Rutinario: NO recomendado. La acidosis se corrige con insulina y fluidos.
• Indicaciones Potenciales (Limitadas): Acidosis severa (pH <6.9 o <7.0) con compromiso hemodinámico o arritmias graves, DESPUÉS de 1h de fluidoterapia. Hiperkalemia amenazante.
• Dosis (si se usa): 50-100 mEq NaHCO3 diluidos, infundidos lentamente (1-2h). NO bolos rápidos.
• Riesgos: Hipokalemia, sobrecarga de fluidos, alcalosis de rebote, acidosis paradójica del LCR.

Fosfato (P)

• Hipofosfatemia frecuente, raramente sintomática.
• Reemplazo Rutinario: NO recomendado.
• Considerar si P <1.0 mg/dL Y síntomas severos (disfunción cardíaca, debilidad muscular respiratoria).

Una vez resuelta la CAD, se debe transicionar de insulina IV a subcutánea.

Criterios para la Transición

• Clínicamente estable, alerta, tolera vía oral.
• Resolución bioquímica: pH venoso >7.3, HCO3- ≥15-18 mmol/L, BHB <0.3-0.6 mmol/L.
• Glucosa en sangre <200-250 mg/dL (contextual).

Protocolo de Solapamiento (Overlap) - ¡CRUCIAL!

Administrar 1ª dosis SC y continuar infusión IV por 1-2 horas (análogos rápidos) o más (basales) para prevenir rebote de hiperglucemia/cetosis.

Cálculo de la Dosis de Insulina Subcutánea

• Pacientes con régimen previo: Reiniciar si era adecuado.
• Debut diabético o régimen inadecuado: Dosis Diaria Total (DDT) inicial ≈0.5-0.8 U/kg/día.
  • 50% como insulina basal (análogo prolongado o NPH).
  • 50% como insulina prandial (análogo rápido o regular), dividida entre comidas.
• Alternativa: Estimar DDT basado en requerimientos IV de últimas 6-8h (reducir 20-25%).

Consultar con equipo de diabetes/endocrinología.

Identificar la resolución de la CAD es crucial para la transición a terapia SC y planificación del alta.

Parámetros Clave y Umbrales

• Cetonemia (BHB): Indicador más fiable. Umbral <0.3-0.6 mmol/L (ADA/JBDS) o <1.0 mmol/L (ISPAD).
• Acidosis (pH y Bicarbonato): pH venoso >7.3. HCO3- ≥15-18 mmol/L.
• Anión Gap: Cierre o normalización (≤12 mEq/L) es útil.
• Glucosa en Sangre: <200-250 mg/dL (contextual).
• Estado Clínico: Alerta, tolera vía oral, sin náuseas/vómitos.

La persistencia de cetonuria no debe retrasar la transición si la cetoacidemia (BHB) está resuelta.

El manejo de la CAD puede conllevar riesgos. Es imperativo conocer, prevenir y manejar estas complicaciones.

A. Hipoglucemia

Complicación iatrogénica más frecuente (5-25%).

• Causa: Insulina excesiva para la glucosa disponible.
• Prevención y Manejo: Monitorización horaria de glucemia, añadir dextrosa a fluidos cuando glucosa ≈200-250 mg/dL, ajustar tasa de insulina. Tratar hipoglucemia según protocolos estándar.

B. Desequilibrios Electrolíticos

Hipokalemia: Muy común y potencialmente mortal. Prevenir con monitorización y reposición profiláctica de K+.

Hiperkalemia: Menos común durante el tratamiento, pero puede ocurrir si la reposición es excesiva o la función renal está muy comprometida.

Hipofosfatemia e Hipomagnesemia: Generalmente leves y asintomáticas. Reemplazar solo si severas y sintomáticas.

C. Edema Cerebral

Complicación rara pero de alta mortalidad, más frecuente en niños y adolescentes (0.3-1.0%).

• Causas (Teorías): Descenso rápido de osmolaridad sérica, corrección demasiado rápida de hiperglucemia o acidosis, fluidoterapia excesiva o muy hipotónica.
• Clínica: Cefalea, deterioro del nivel de conciencia, vómitos, cambios pupilares, HTA, bradicardia, papiledema.
• Manejo: Medidas antiedema (Manitol, SSH 3%), elevación cabecera, posible hiperventilación controlada transitoria. UCI.

D. Sobrecarga de Fluidos y Edema Pulmonar

Riesgo en pacientes con función cardíaca o renal comprometida. Monitorizar balance hídrico y signos de sobrecarga.

E. Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Puede ocurrir durante la recuperación debido a infusión de grandes volúmenes de NaCl 0.9%. Generalmente transitoria y no requiere tratamiento específico.

F. Complicaciones Tromboembólicas

La CAD es un estado procoagulante. Considerar profilaxis TVP (CNI, heparina con precaución).

G. Otras Complicaciones Raras

Rabdomiólisis, pancreatitis aguda (puede ser causa o consecuencia), mucormicosis (en inmunocomprometidos).